Pass sport ados

Nom

Prénom

E-mail

Téléphone

Date de naissance (JJ/MM/AAAA)

Adresse

Code postal

Ville

Je souhaite m'inscrire au cours

Abonnement annuel (cours + adhésions + licence avec ou sans Pass Sport) à 240 €

Je règle ma cotisation

170 € + un Pass Sport

240 €

Par

Virement

Carte Bancaire

Chèque à l'ordre de l'AFDAMA

En espèces

L'AFDAMA a l'occasion de prendre des photos

J'autorise l'AFDAMA à utiliser ma photo

Oui

Non

Je m'engage à lire et respecter le règlement intérieur

OUI

Votre grade

Pensez à remettre au responsable du club votre pass sport

J'indique le N° du chèque "pass sport" et je remettrai la feuille Pass Sport au cours

Message ou information